GAYRİ SIHHİ MÜESSESE BAŞVURU / BEYAN FORMU

GAYRİ SIHHİ MÜESSESE BAŞVURU / BEYAN FORMU
ÜSKÜDAR BELEDİYE BAŞKANLIĞINA

  • 1- Tesisin Adı veya Ünvanı *:

  • 2- Tesisin Sahibi *:

  • 3- Faaliyet Konusu *:

  • 4- Tesisin Adresi *:

  • 5- Pafta / Ada / Parsel No :

  • 6- Mülkiyet Durumu :

  • 7- İşyerinin Kullanım Alanı :

  • 8- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvıların depolanması amacıyla bulunacak depoların hacmi ** ** :

  • 9- İşyerinde yanıcı ve parlayıcı madde kategorisindeki sıvılardan depolanmasına izin verilen sınıfı / sınıfları ** ** :

  • 10- Kayıtlı Olduğu Vergi Dairesi Adı ve Vergi No :

  • 11- T.C. Kimlik Numarası :

  • 12- Ustalık Belge No (Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez.) :

  • 13- Ticaret Sicil Numarası ve Kayıtlı Olduğu Ticaret Müdürlüğünün Adı (Ticaret siciline kayıtlı olanlardan istenmez.) :

  • 14- Sınıfı :

  • 15- Tesisin Bulunduğu Yer :

  • 16- ÇED Yönetmeliği kapsamında olan tesisler için ÇED olumlu belgesi veya ÇED gerekli değildir belgesi var mı ? :

  • 17- Karayolu trafik güvenliği gerektiren işyerleri için izin :

  • 18- İtfaiye raporu gereken işyerleri için rapor :

  • 19- Çevre izni veya çevre izin ve lisans belgesi :

  • 20- Tehlikeli atıklarla ilgili lisansa tabi ise belgesi :

  • Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatu verilmesini arz ederim.

  • Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümlerine göre işlem yapılır.

  • 16, 18 ve 20 sıra no'lu belgelerin ikinci sınıf gayrisıhhi müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhi müesseseler için forma eklenmesi zorunludur.

  • 17 ve 19 sıra no'lu belgeler ikinci sınıf gayrisıhhi müesseseler ve tabi ise üçüncü sınıf gayrisıhhi müesseselerden başvuru esnasında istenmeyecektir; ancak söz konusu belgelerin işyerinde bulundurulması zorunludur.

  • *Tapu bilgilerinin TAKBİS'ten temin edilmesinin mümkün olduğu hallerde tapu sureti istenmez.

  • **Akaryakıt, sıvılaştırılmış petrol gazı, sıvılaştırılmış doğal gaz ve sıkıştırılmış doğal gaz istasyonu niteliğindeki işyerleri için doldurulacaktır.